Toetsingscriteria herbeoordeling indicaties

V&VN, Zorgverzekeraars Nederland en het NWG hebben samen een nieuw instrument ontwikkeld voor het doen van een second opinion voor de aanspraak op ‘verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ vanuit de Zorgverzekeringswet. Het instrument is een praktisch handvat om – voor alle financieringsvormen – op een heldere, eenduidige manier te indiceren.

Wanneer je als wijkverpleegkundige een aanvraag krijgt voor een herbeoordeling ‘verpleging en verzorging in de eigen omgeving (Zvw)’ wil je weten of de zorginzet effectief is of wellicht aangepast moet worden. Hiervoor dient het normenkader aantoonbaar gevolgd te worden. Startend met een evaluatie van de afgelopen periode, waarbij getoetst wordt of de anamnese is ingevuld en aangevuld en het zorgplan is geactualiseerd. Er dient logica in samenhang met de anamnese te zijn. Het is de verantwoordelijkheid van de wijkverpleegkundige om te monitoren of de verwachte resultaten behaald zullen worden of aangepast moeten worden, wat vastgelegd wordt in de evaluatie(s).

Toetsingscriteria beoordeling van een indicatie

• De wijkverpleegkundige die de indicatie indient, heeft de cliënt zelf in de eigen omgeving gezien en gesproken;
• De eerste vier stappen van het verpleegkundig proces zijn aantoonbaar beschreven in de indicatie (gegevens verzamelen en beoordelen, oordeel vormen en afspraken maken);
• De wijkverpleegkundige die de indicatie stelt, voert de evaluatie uit en doet indien nodig op basis hiervan een herindicatie.

Wijkverpleegkundig proces

Criteria voor second opinion

Afgesproken is dat de zorgverzekeraar alleen een herbeoordeling laat uitvoeren wanneer de indicatie niet voldoet aan de beroepsnormen van de wijkverpleging. De zorgverzekeraar brengt hiervan dan de verzekerde én de (indicerend) wijkverpleegkundige op de hoogte en onderbouwt waarom een herbeoordeling noodzakelijk is. De bedoeling is om willekeur van zorgverzekeraars bij het (al dan niet gedeeltelijk) afkeuren van indicaties tegen te gaan, zoals wijkverpleegkundigen die nu soms ervaren in hun gesprekken met zorgverzekeraars.

Processtappen

1. In het kader van het machtigingenbeleid toetst de medisch adviseur van de verzekeraar van de verzekerde de indicatie op recht- en doelmatigheid;
2. Is de verzekeraar van oordeel dat de indicatie deels of niet aan de beroepsnormen voldoet? Dan vraagt de verzekeraar om aanvulling/verheldering bij de verpleegkundige die de indicatie heeft gesteld;
3. Voldoet de aanvulling en/of schriftelijke aanpassing niet aan de beroepsnormen? Dan kan de zorgverzekeraar een herbeoordeling laten uitvoeren;
4. De herbeoordeling dient uitgevoerd te worden door een wijkverpleegkundige; deze is bij voorkeur niet inhoudelijk op de hoogte van de eerder gestelde indicatie;
5. De medisch adviseur van de zorgverzekeraar toetst de herbeoordeling van de indicatie conform de beroepsnormen;
6. De zorgverzekeraar neemt het uiteindelijke besluit.

Het volledige document ‘Toetsingscriteria herbeoordeling indicaties voor aanspraak ‘verpleging en verzorging in de eigen omgeving’ Zvw bij machtigingenbeleid (pgb en niet-gecontracteerde zorgaanbieder)’ is hier te downloaden.

Dit artikel stond eerder op Kundig.nl en is met toestemming overgeplaatst naar het Kennisplatform van de V&VN-afdeling Wijkverpleegkundigen. Oorspronkelijke publicatiedatum: juli 2020. De website Kundig.nl is vanaf 31 maart 2023 niet langer te raadplegen.